甲状腺癌是内分泌肿瘤和头颈肿瘤中最为常见的恶性肿瘤，其中分化型甲状腺癌占甲状腺恶性肿瘤的90%以上。据统计，美国甲状腺癌的发病率在1973～2002年间增长了约2.4倍,目前这种趋势仍持续存在。自英国外科医生Dunhill于1937年首次报告使用大剂量干甲状腺素可以使复发甲状腺癌包块消失以来，促甲状腺激素(TSH)抑制疗法作为分化型甲状腺癌的经典治疗手段在临床上已沿用了近80年。近年来，由于分化型甲状腺癌的良好预后、乳头状微小癌诊断比例的增加、TSH检测方法的进步以及长期TSH抑制状态下即使甲状腺激素水平位于正常范围仍可能带来危害等因素，人们开始考虑TSH抑制疗法中TSH抑制程度的个体化管理策略。NCCN发表的《甲状腺恶性肿瘤指南》中明确提出TSH抑制治疗时应兼顾可能的获益和潜在的风险，我国《甲状腺结节及分化型甲状腺癌指南》借鉴了国际上最新有关TSH抑制治疗理念，建议基于双风险评估结果设定个体化的抑制目标。
1.问：什么是分化型甲状腺癌TSH抑制治疗？
答：分化型甲状腺TSH抑制治疗是指患者术后应用大剂量甲状腺激素将TSH抑制至正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充分化型甲状腺癌患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制分化型甲状腺癌细胞生长，进而减少TSH依赖性癌肿的复发和转移、降低癌肿相关死亡风险。
2.问：为什么分化型甲状腺癌术后需行TSH抑制治疗？
答：TSH抑制水平与分化型甲状腺癌的复发、转移和癌症相关死亡关系密切，特别对高危分化型甲状腺癌者，这种关联性更加明确，大量基础和临床的数据均证实TSH具有促进甲状腺细胞生长、碘131摄取和甲状腺球蛋白合成作用，此外，研究还发现甲状腺癌细胞表面存在TSH受体。TSH通过与癌细胞表面的受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶途径升高细胞内环磷酸腺苷的水平，调节甲状腺特异性基因甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶及钠-碘转运酶(NIS)等表达，调节甲状腺细胞的增生和分化。总之，甲状腺激素可以通过降低血清TSH水平达到抑制残余甲状腺癌组织的生长。
3.问：如何口服甲状腺素？
答：目前临床上主要是口服优甲乐，需根据手术情况决定初始剂量，清晨空腹顿服，口服1月后门诊复查甲功，可根据甲功结果调整药物剂量。
4.问：TSH抑制治疗有什么副作用？
答：1. 亚临床的甲状腺功能亢进；2. 在缺血性心脏病的患者中会诱发心绞痛发作；3. 老年患者易发生房颤；4. 绝经后妇女骨质疏松等。因此长期接受TSH抑制治疗的患者须同时补充足量的钙以及骨化三醇。同时对于服药过程中出现心慌、心悸等甲状腺毒性表现的患者需要在医师的指导下调整用药。
5.问：TSH抑制治疗的目标是啥？
答：近年来，随着更多临床研究的问世和以“患者为中心”的疾病管理理念的提出，TSH抑制治疗目标亦发生了转变，提倡应兼顾分化型甲状腺癌患者的肿瘤复发风险和TSH抑制治疗的潜在风险，制定个体化治疗目标。尽管自L-T 4 抑制治疗诞生以来，人们一直在探索和研究TSH抑制治疗时血清TSH的最理想水平即能降低DTC的复发、转移率和相关死亡率，又使不良反应的发生率最低、严重程度最轻和提高生活质量，然而迄今仍没有最佳答案。我国颁布《甲状腺结节及分化型甲状腺癌指南》借鉴了国际上最新有关TSH抑制治疗理念，建议根据双风险评估结果在起始治疗阶段(术后1年内)和随访阶段，分别设立相应TSH抑制治疗目标。（表1和表2是双风险评估表，表3是TSH抑制治疗目标）
表1分化型甲状腺癌患者术后复发、转移和 表2 TSH抑制治疗的不良反应风险分层
死亡风险分层
表3基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗的目标(mIU/L)
TSH 抑制治疗的不良反应风险为高中危层次者，应个体化抑制TSH 至接近达标的最大可耐受程度，予以动态评估，同时预防和治疗心血管和骨骼系统相应病变；对 DTC 的复发危险度为高中危层次、同时TSH抑制治疗不良反应危险度为低危层次的 DTC 患者，应定期评价心血管和骨骼系统情况；5～10年后如无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗。
6.问：妊娠期分化型甲状腺癌TSH抑制治疗应注意什么？
答：对于已经治疗过的甲状腺癌女性患者，主要任务是将TSH维持在预期范围内，甲状腺癌患者比已行甲状腺切除术的良性甲状腺疾病患者或原发性甲低患者需要更小剂量的增加甲状腺素。平均而来，累计的左旋甲状腺素剂量在妊娠早期增加9%，妊娠中期增加21%，妊娠晚期增加26%，65%的患者在妊娠中期需要调整左旋甲状腺素的剂量。一但确定妊娠，就应该评估甲状腺功能，左旋甲状腺素剂量调整4周后应该进行药物合适剂量检测。TSH水平应该每4周检测一次直到妊娠16-20周，以后在26-32周期间每周查一次。
