腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造
DIEP皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap）
乳房再造就是对人体乳房的重新建造，通过手术方式，帮助失去乳房的人们再造一个新的乳房。乳房缺失以及乳房畸形严重，都可以实施乳房再造术来新造乳房，改善胸部形态。
乳腺肿瘤患者在已经接受或将要接受外科治疗，往往遗留乳房的部分或全部缺损，给患者形体及心理造成巨大创伤。例如：乳腺癌根治术，乳腺癌改良根治术，乳腺癌部分切除术，保留皮肤的乳房切除术及预防性乳房切除术，另外对于良性乳腺肿瘤患者也同样会遇到乳房部分甚至全部切除的苦恼，这些烦恼可通过乳房再造解决问题。一般来说乳房再造没有年龄限制，只要健康状况允许均可以作乳房再造。
“乳房再造”手术从时间阶段上分，即时再造和延时再造，也叫一期再造和二期再造。一期再造是在乳腺癌根治术后立刻重建乳房，和手术治疗同时进行。这样会没有乳房缺失的体验，也就不会有因生理缺陷而带来的精神上的压抑。延时再造则是在乳癌根治术后一段时间再进行的。患者经历了乳房缺失的痛苦，对于再造有充分的准备和需要，再造进行后不仅能恢复女性的身体曲线美，也能修复女性的心灵上的缺失感。
根据“乳房再造”使用的材料的不同，乳房再造的方法分为自体皮瓣再造和假体再造。皮瓣再造是乳房再造手术的最新技术，能够造出看上去最自然的乳房。在这种方法中，医生从受术者的身体组织部位如背部或腹部取出组织做成皮瓣、皮肤，脂肪和肌肉造成新的乳房。
1、DIEP皮瓣乳房再造的发展
现代乳房再造的新纪元开始于1979年, Holm-strom介绍了利用游离横行腹直肌(free transverse rectusabdominismusculocutaneous, 即游离TRAM)皮瓣再造乳房, 再造后的乳房具有自然的外观, 柔软的质地, 为世人所瞩目。但由于手术损失了部分腹直肌, 术后, 一些病人出现了腹部疝和腹肌薄弱, 严重者甚至影响到了日常活动, 也引起了外科医生的注意。许多医生致力于改进手术方法, 以尽量减少对肌肉的损伤。近10多年的研究发现, 乳房再造中, 腹直肌的作用只是作为腹壁下动静脉的载体, 对于再造乳房的外形或容积没多大作用, 更有人设想若只利用下腹部的皮肤和脂肪再造乳房, 完整保留腹直肌, 则可完全避免腹部的并发症。因此找到可靠且充足的血供是完整保留腹直肌的乳房再造手术的关键。人们首先想到了腹壁下浅动脉系统, 但发现它常存在着解剖变异, 血管管径大多过小不能为再造组织提供足够血供。Taylor等对腹壁下动脉穿支系统作了大量的基础研究, 结果发现腹壁下动脉脐周穿支能为大块皮瓣(最大皮瓣长度可达1050px)提供安全可靠的血供。1994年, Allen等最先将腹壁下动脉穿支皮瓣, 即DIEP皮瓣应用于临床, 成功地完成了15例手术。至此以后, DIEP皮瓣被越来越多的医生认识和接受。
2 解剖基础
腹壁下动脉于腹股沟韧带上方自髂外动脉发出, 在腹直肌后部上行, 最后在脐上一个腱划水平始与腹壁上动脉吻合, 腹壁下动脉通常有两条伴行静脉。在其行程中向外侧发出节段动脉, 同时向腹前侧发出肌皮穿支, 即DIEP 供养前下腹壁皮肤。Heitmann等统计出腹壁下动脉穿支血管蒂(自髂外动脉发出点至最远的穿支血管)平均长度为10.3(9.0～13.0)cm, 髂外动脉发出点处腹壁下动脉的外管径为3.6(2.8～5.0)cm。
2.1 穿支血管的数量和位置
Alexandre等观察到穿支血管穿出腹直肌前鞘常垂直排列成两排, 一排位于腹直肌的外1/3, 另一排位于腹直肌的内1/3, 66%的穿支血管位于内侧行, 34%位于外侧行。Heitmann等发现腹壁的每侧总有1支或2支直径大于1mm的穿支, 其中有3支的占10%, 有2支的占67.5%, 1支的占22.5%, 而且这些穿支主要都分布于脐下200px的范围之内。
2.2 穿支血管在肌肉间的路径
Alexandre等尸解发现, 穿支经肌肉间的路径大致可分为两种:一种呈垂直走行, 在这种情况下, 从腹壁下动脉到皮瓣的距离较短, 穿支行程基本与腹直肌纤维走行一致,显露较为容易, 分离时肌肉组织损伤较少;另一种呈斜行,从血管蒂到皮瓣的距离较长, 有时需要切断一些肌肉纤维才能把穿支游离出来, 因此分离更加危险。另外, 还发现其中79.2%的外侧穿支是呈垂直走行的, 而只有18.2%的内侧穿支血管是垂直走行的。根据上述发现, 建议外科医生在选择穿支时,最好选用外侧行的, 既可节省手术时间, 又可减少对腹直肌的损伤。
2.3 有关的神经解剖
腹壁神经支配来源于T6-L1, 与DIEP皮瓣相关的腹壁区域主要由T9～T12支配, 属混合神经。肋间神经进入腹直肌后, 在其行程中不断发出肌支和感觉神经穿支, 肌支支配腹壁肌肉组织, 一般较为细小, 数量较多;肋间神经感觉支与血管穿支关系紧密, 会合后一起分布到皮下, 该神经比较粗大, 肉眼即能识别。
3、手术方法
3.1 患者标记
Blondeel等建议术前常规用彩色多普勒检测下腹壁血管, 因其能提供有关穿支血管的位置、口径大小及血流量等详细信息, 为腹部皮瓣的标记提供准确的参考。
手术前患者需被标出肚脐的位置, 乳房下皱折的位置及转移所需的腹部皮瓣范围。对侧乳房大小及腹壁是否存在瘢痕是影响标记的重要因素。一般对侧乳房大小决定腹部所需皮瓣组织的量, 对于腹壁脂肪比较薄弱的病人, 就不能提供足够的组织量, 此时, 可适当减少对侧乳房的大小或再造后延期植入假体, 以达到两侧对称的效果。局部手术瘢痕可能会影响DIEP瓣的血供, 经过DIEP瓣的纵行或横行瘢痕都会缩小皮瓣的应用范围, 使可用于重建的组织量减少。
患者一般取直立位, 先标记肚脐, 然后标出患侧乳房下皱折线, 它一般要高于对侧乳房下皱折线1～50px,因为术中拉拢缝合腹部切口将会使该线向下移动。腹部皮瓣常取下腹横行瓣, 设计成梭形或椭圆形, 中心位于脐下区, 上缘正好位于脐上,下缘在耻骨联合上。如果腹部瘢痕或因其他问题影响了下腹肌皮瓣的设计也可用其他部位的腹部瓣, 如上腹和中腹部瓣。在身体健康腹部无瘢痕的病人,皮瓣的上缘为脐上至髂前上嵴的弧形连线, 下缘为耻骨联合上的皮肤自然邹折并弧行向外与上缘线相交, 两线间的距离应为正常乳房的宽度, 但应限于组织瓣切取后切口能直接关闭。
3.2 受区血管的选择
选择好合适的受区血管是乳房再造手术是否能获得成功的关键步骤之一。Munhoz等认为选择需考虑的因素有:手术时间,皮瓣蒂的长度, 受区血管的管径及手术医生的经验。Clark等更强调其他一些临床因素, 如病人胸围的大小, 对侧正常乳房的形态及大小, 有无接受过放射治疗等。
DIEP瓣再造乳房通常用的受区血管有胸背血管和胸廓内血管。目前大多数医生偏向于选择胸廓内血管, 原因有:①过去, 乳腺癌根治术常规都行腋窝淋巴结清扫, 胸背动静脉暴露清楚, 较为方便。近年来, 国外由于哨兵淋巴结活检技术的发展, 乳腺癌根治手术几乎不作腋窝淋巴结清扫;②在延期乳房再造, 由于前次手术所造成的疤痕粘连, 或术后放射治疗对血管造成的破坏, 胸背血管都不适于作为受区血管;③为了使再造后的乳房形态自然, 转移皮瓣在胸壁上的位置需靠内, 若选择胸背血管为受区血管, 血管蒂常会受到牵拉, 而危及皮瓣血供。但胸廓内血管作为受区血管自身仍存在一定的局限性:①可能会影响到将来的冠脉手术, 因胸廓内动脉是大多数胸外科医生作冠状动脉搭桥的首选血管, 尤其在西方妇女;②暴露血管需要切除一段肋软骨, 增加手术的复杂性;③部分患者术后产生胸廓畸形, 影响外形等。因此对于受区血管的选择目前仍存在争议。最近还有人提出选择胸廓内血管穿支作受区血管, 因为它能克服胸廓内血管的不足, 当然这还需要大量临床病例的验证。
3.3 具体操作
全麻后, 患者取仰卧位, 受区侧上肢外展。若Ⅰ期再造, 手术由整形外科和乳腺外科两组同时进行, 乳腺组行乳腺癌改良根治术, 整形组手术行再造手术;若Ⅱ期再造, 则不需要乳腺外科医师的配合。整形组的操作如下:按标计切开皮肤和皮下组织至肌膜表面, 从皮瓣的外侧在腹外斜肌腱膜和腹直肌前鞘表面掀起皮瓣, 显露供应皮瓣血运的肌皮穿支后, 剪开腹直肌前鞘, 钝性分离穿支周围的肌纤维, 不剪断腹直肌, 结扎小的血管分支, 追寻穿支至腹壁下深血管的主干,取得足够长的血管蒂, 保留肚脐于腹壁上,断下皮瓣。将皮瓣移植到胸部受区, 皮瓣血管蒂与受区血管行显微吻合。根据预先标定的乳房下邹折位置和对侧乳房的大小, 将皮瓣塑形后缝合于胸壁上, 修复乳房缺损。腹部供瓣区行广泛皮下分离, 重新定位肚脐, 拉拢缝合腹部切口, 留置负压引流。
为了取得最佳的乳房外形, 有人建议乳房再造应分3阶段:①软组织移植, 即上述过程;②6个月后行乳头再造, 疤痕整形, 调整再造侧乳房的大小或修整对侧乳房以得到两侧对称的效果;③再过70d后, 行乳头乳晕区纹身。
整个手术的难点主要在于穿支比较细小, 易于受损, 对手术医生的技术要求较高。最近Stanec等提出了一种分离穿支的简易方法, 具体操作如下:将皮瓣从外侧向内侧掀起, 一旦腹直肌前鞘的外侧缘被暴露, 即停止分离皮瓣。在距前鞘外侧缘内约12.5px处纵向切开鞘膜, 钝性分离鞘膜与腹直肌间疏松连接, 遇到粘连较紧密的腱划时, 可锐性分离, 即可看到穿支血管及伴行的感觉神经。其优点有:缩短了手术时间;不易损伤穿支血管;若发现无合适穿支存在, 可在保持血管无损的情况下, 改作游离TRAM或TRAM重建。
术后并发症
4.1 影响因素
与术后并发症有关的潜在的危险因素有:吸烟, 年龄超过60岁, 肥胖(BMI>30), 化疗,放疗, 糖尿病, 高血压, 皮瓣重量(<1000g或>1000g),皮瓣供血的穿支数量等。吸烟是目前比较肯定的影响因素, 其余的尚存在争议。比较有意思的是, Gill 等最近发现当皮瓣穿支超过2支后, 穿支越多术后并发症越高, 相反于传统观点。Gill 等的解释是, 当只选择1支或2支穿支时, 这些穿支的管径一般都较大,足以提供整个皮瓣的血运;当选择4支或5支穿支时, 一般是因不存在较强的中心血供, 皮瓣的存活只能依赖一些管径细小的穿支。Blondeel认为皮瓣血供的好坏不在于穿支数目的多少, 而在于主要血管蒂离中线距离的远近。
4.2 术后并发症
可分为早期并发症和晚期并发症。早期并发症有:①血管并发症, 包括静脉吻合口血栓形成、静脉淤血及动脉缺血;②全部皮瓣坏死;③部分皮瓣坏死;④深静脉血栓形成;⑤腹壁并发症, 包括围裙状坏死(>125px2)、血清肿及感染;⑥乳房处皮瓣部分裂开。晚期并发症有:①脂肪液化;②腹壁软弱和腹壁疝;③肿瘤复发。
有关DIEP皮瓣的早期文献报道, 大多的结果都显示, 皮瓣坏死率较低, 术后腹壁外形良好,肌力所受影响不大。但最近有关的回顾性病例报道却显示, DIEP皮瓣的静脉淤血及脂肪液化发生率较高, 脂肪液化发生率从6%～62.5%不等, 静脉淤血发生率在4%左右。引起其皮瓣血供改变的原因是多因素的, 是目前较关注的课题之一。有报道发现部分病人存在较发达的腹壁下浅血管系统, 是腹壁皮肤及皮下脂肪组织的主要供应血流, 因手术中结扎了该血管, 而导致短暂的动脉缺血、静脉淤血。其他的解释有:吸烟、病人年龄较大、肥胖、穿支的数目不足及穿支管径过小、主要穿支血管的破坏、包含的Ⅱ区组织过多、病人选择不当等。所以Nahabedian等提出行DIEP瓣再造乳房的患者必须有严格的纳入标准, 不符合标准的病人可改用其他皮瓣。
5 DIEP皮瓣的优缺点
临床上游离皮瓣约有80%是为了表面皮肤的覆盖, 仅少数是为了填塞死腔或深部缺损, 所以仅包含皮下脂肪和皮肤的穿支皮瓣符合“缺什么补什么的重建原则”。
5.1 DIEP皮瓣的优点:(1)DIEP皮瓣具备了游离TRAM皮瓣组织量充足、血供充沛等几乎全部的优点。(2)不切除腹直肌和前鞘, 供区损伤及并发症大大减少, 术后康复时间缩短。(3)DEIP皮瓣不携带腹直肌组织, 术后皮瓣体积长期不变, 再造乳房形态稳定。(4)在血管蒂游离过程中,肋间神经得以保留, 术后腹直肌失神经萎缩减少。(5)位置隐蔽, 更符合美学要求, 对肥胖患者还可起到腹部整形和美容作用。(6)行乳房再造或者四肢创面创面修补、头颈部肿瘤切除后组织缺损修复时, 供区和受区的手术可同时进行,缩短了手术时间。Beausang认为,供区皮瓣的切取和受区肿瘤的切除两组手术同时进行, 总的时间并不延长。(7)穿支血管从腹直肌内分离出来, 不同程度地延长了血管蒂, 皮瓣置入更为灵活。
5.2 DIEP皮瓣的缺点其实也是穿支皮瓣的缺点:(1)追踪解剖血管蒂费力费时。(2)穿支血管的部位和口径存在变异。(3)对术者的显微外科技术要求更高。(4)皮瓣臃肿。腹壁组织量充足是把“双刃剑”, 腹壁丰富的皮肤和皮下组织对乳房再造是个有利的因素, 但对于四肢的创面缺损再造, 皮瓣的厚度与受区无法匹配, 导致DIEP皮瓣应用的受限,虽然可以修薄皮瓣, 但许多术者考虑到对穿支血管的保护, 往往不进行修薄或进行有限的修薄, 因此受区臃肿的外形往往留置二期处理。(5)四区的不稳定。腹壁皮瓣可以根据血供分为四区, 临床上是比较关心第四区的血运问题, 在临床应用中, 四区组织能否利用, 是否应该常规切除,存在较多争议。
5.3 DIEP皮瓣应用的适应证:(1)吸烟患者最好戒烟4周;(2)修复创面或再造所需皮瓣面积大于整个下腹部皮瓣面积的70%者;(3)术中未发现粗大穿支血管,尤其是静脉者;(4)患者有高血压、糖尿病、血管疾病等其他危及生命的疾病和精神疾病患者;(5)考虑到腹部穿支损伤及腹壁结构破坏的可能性, 如腹部炎症、肿瘤、腹部手术史、腹部疤痕等;(6)受区的放疗史, 如乳腺癌术后的放疗, 此时应该在放疗术后延迟再造;(7)肥胖并非DIEP皮瓣的禁忌证。随着经验的积累, 显微外科技术的的进步, 使DIEP皮瓣的应用范围进一步得到扩展。
